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2026年度医疗文书书写质量考核实施方案

一、考核目标

以《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及国家医保局DRG/DIP付费病案数据质量要求为核心依据，通过全周期、分层级的医疗文书质量考核，实现三大核心目标：一是2026年度全院住院病历书写合格率≥98%，其中甲级病历率≥92%，乙级病历率≤8%，坚决杜绝丙级病历；二是门诊病历、处方、检查检验申请单/报告单、知情同意书等各类医疗文书合格率≥95%，医保结算清单与病案首页数据匹配度≥97%，主要诊断编码正确率≥96%；三是建立“事前规范指导、事中动态质控、事后追溯整改”的闭环管理机制，年内组织医疗文书书写专项培训不少于4次，典型案例通报不少于6次，因医疗文书书写不规范引发的医疗纠纷投诉量较2025年下降30%以上，切实保障医疗质量安全，支撑医保支付、科研教学、司法举证等多元场景应用。

二、考核范围与责任划分

本次考核覆盖全院所有开展医疗服务的科室及在岗医务人员，具体范围及责任如下：

1.临床科室：包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、康复医学科等所有临床科室，考核范围含住院病案（含运行病历、归档病历）、门诊病历、专科知情同意书、术前讨论记录、死亡讨论记录、病程记录等核心医疗文书。科室主任为本科室医疗文书质量第一责任人，护士长负责护理相关文书的