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XX医院静脉铁剂知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：__________________________

目前血红蛋白：______g/L血清铁蛋白：______μg/L转铁蛋白饱和度：______%

过敏史：□无□有（具体药物/食物：________________________）

一、疾病背景与治疗必要性

铁是人体合成血红蛋白、肌红蛋白及多种细胞代谢酶的核心必需元素，正常成年男性体内总铁量约为50-55mg/kg，女性约为35-40mg/kg，其中60%-70%分布于血红蛋白，20%-30%以铁蛋白及含铁血黄素形式储存于肝脏、脾脏、骨髓等网状内皮系统，其余10%参与肌红蛋白、细胞色素及多种辅酶的合成。当铁摄入不足、吸收障碍、丢失过多或需求增加时，会先出现储存铁耗尽（血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度正常），进一步发展为缺铁性红细胞生成（血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度20%），最终进展为缺铁性贫血，表现为血红蛋白水平低于正常参考值（成年男性120g/L，非妊娠成年女性110g/L，妊娠女性100g/L）。

您目前存在明确的铁缺乏/缺铁性贫血情况，符合静脉铁剂治疗的适应证：

1.口服铁剂不耐受：此前服用硫酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等口服铁剂后，出现严重恶心、呕吐、腹痛、便秘等胃