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2026-2028年社区转诊护理衔接优化三年行动计划

为进一步完善分级诊疗体系下的护理服务连续性，破解医疗机构与社区居家护理之间的信息壁垒、标准差异、服务断层等突出问题，切实满足出院患者、慢性病患者、老年失能失智人群等重点群体的全周期护理需求，结合全国护理事业发展规划及辖区卫生健康工作实际，制定本行动计划。

一、行动背景

当前辖区分级诊疗制度建设已取得阶段性成效，2025年辖区二三级医院出院患者转社区康复占比达32.7%，但转诊护理衔接环节仍存在多维度短板：一是信息断层，68.2%的社区护理站无法直接获取上级医院出院患者的护理评估、治疗方案等核心医疗数据，转介信息平均延迟4.2天，护理不良事件发生率较信息通畅场景高1.8倍；二是标准不统一，二三级医院与社区护理机构在压疮、导管护理、康复训练等21项常见护理操作的评估维度、操作规范、风险判定标准上匹配度仅为47.3%，2025年因衔接标准差异导致的护理差错达112起；三是服务能力缺口，辖区社区护士中接受过专科护理系统培训的占比仅为21.5%，老年护理、康复护理、安宁疗护等领域的专科护士缺口达147人；四是责任边界模糊，转诊过程中护理评估、风险告知、随访衔接等环节责任归属未明确，2025年相关护理投诉占总护理投诉的23.4%。

本次行动计划以“信息互通、标准统一、能力匹配、责任闭环”为核心目标，利用三年时间系统性解决转诊护理衔接痛点，预