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2026-2028年内科社区健康义诊护理三年行动计划

一、行动背景

当前我国慢性病患病率持续攀升，《中国居民慢性病及营养监测报告（2025年）》显示，18岁以上居民高血压患病率达28.9%、糖尿病患病率达12.4%，心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等内科慢性病导致的死亡占总死亡人数的88%，其中60%以上的慢性病患者居住在社区，且42%的社区居民未建立定期健康监测习惯，38%的慢性病患者存在用药不规范、随访缺失问题。社区作为居民健康管理的第一道关口，现有内科义诊护理存在频次不足、服务同质化、后续干预脱节、重点人群覆盖盲区等突出问题，无法满足居民全周期健康需求。

为深入落实《“健康中国2030”规划纲要》《全国慢性病综合防控示范区建设管理办法》要求，聚焦内科常见病、慢性病的早发现、早干预、早管理，打通优质护理资源下沉“最后一公里”，特制定本三年行动计划，全面提升社区内科义诊护理服务质效，切实降低居民慢性病发病、致残及死亡风险。

二、行动目标

（一）总体目标

到2028年底，构建“筛查-评估-干预-随访”全链条内科社区义诊护理服务体系，实现辖区社区内科义诊服务全覆盖，重点人群健康管理率达到90%以上，居民内科核心健康知识知晓率提升至85%，高血压、糖尿病患者规范管理率达到92%，慢性病相关不良事件发生率较2025年下降30%。

（二）年度分解目标

1.2026年（基础建设年）

完成辖区