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麻醉药品长期使用知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：________________住址：________________________________________________

诊断：__________________________________________________________________________

长期使用麻醉药品的适应症：□中重度慢性非癌性疼痛□癌症终末期疼痛□其他需长期镇痛的疾病：________________________

预计用药周期：____个月/长期经治医师：________________联系电话：________________

本院麻醉药品管理部门联系人：________________联系电话：________________

二、麻醉药品长期使用的背景说明

本次拟使用的麻醉药品是国家《麻醉药品品种目录》列明的管制类药品，其药理作用为通过激动中枢神经系统特定阿片受体，选择性抑制痛觉传导通路，缓解中重度疼痛，同时可能伴随镇静、情绪改善等伴随效应。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》《中国慢性非癌性疼痛诊疗指南（2023