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食管支架置入知情同意书

患者姓名：________________性别：____年龄：____科室：________床号：____住院号：________联系电话：________________

临床诊断：________________________________________________________________

拟行操作名称：□普通食管支架置入术□防反流食管支架置入术□放射性粒子食管支架置入术□可降解食管支架置入术□覆膜食管支架置入术□裸支架置入术□其他：________

一、操作目的及诊疗必要性说明

食管支架置入术是临床针对食管狭窄、食管瘘等疾病的微创介入诊疗技术，本次操作针对您的病情，核心目的包括但不限于以下情形，医师已结合您的个体情况确认符合操作适应证：

1.恶性食管狭窄梗阻：您已确诊为食管癌、贲门癌、食管胃吻合口癌复发、纵隔恶性肿瘤压迫/侵犯食管等疾病，当前存在进行性吞咽困难（PSS评分：□0级：正常进食□1级：能进软食□2级：仅能进半流质□3级：仅能进流质□4级：无法进食/饮水），且经评估无外科根治性手术指征、拒绝外科手术、外科术后复发无法再次手术，或术前需短期改善营养状态以耐受后续放化疗。据《中国食管支架置入临床应用指南（2022版）》数据，该类患者支架置入后吞咽困难缓解率可达92%~97