食管扩张术知情同意书.docxVIP

食管扩张术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：__________

诊断：__________________________拟施行手术名称：经口/经内镜食管扩张术（□探条扩张□球囊扩张□其他：__________）

手术日期：______年____月____日手术医师：__________

一、疾病背景与治疗方案说明

您目前经影像学（食管钡餐/CT）、消化内镜检查明确诊断为______（如：食管良性狭窄、食管恶性狭窄、贲门失弛缓症、食管术后吻合口狭窄、食管动力障碍性疾病等）。您的食管病变已导致______（如：进行性吞咽困难、进食后呕吐、营养不良、反流性食管炎、反复吸入性肺炎等）临床症状，经医师评估，符合食管扩张术的临床适应证，无绝对禁忌证。

食管扩张术是目前治疗食管狭窄/动力障碍相关疾病的一线微创干预手段，其核心原理是通过外力机械扩张作用，松解食管壁狭窄段的纤维瘢痕组织、缓解痉挛的食管平滑肌、撑开受肿瘤或外压病变压迫的食管管腔，从而扩大食管内径、恢复食管通畅性。针对您的病情，医师选择______（探条/球囊）扩张方案：

1.探条扩张：适用于狭窄段较长、狭窄程度较重、瘢痕质地较硬的良性狭窄或恶性姑息性扩张，扩张过程中可根据狭窄情况逐步升级探条直径，单次扩张可获得更稳定的管径扩大效果，临床数据显示其对