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食管炎病历模板

一般项目

姓名：______性别：□男□女年龄：______岁民族：______婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

职业：______籍贯：______出生地：______现住址：______联系方式：______

入院日期：______年______月______日______时记录日期：______年______月______日______时

病史陈述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉

反酸、胸骨后烧灼感3月余，加重伴吞咽异物感1周

现病史

患者缘于3月前进食高脂火锅、大量饮酒后出现反酸、胸骨后烧灼感，症状多发生于餐后1小时，平卧、弯腰、用力排便等腹压增高时症状明显加重，站立活动后可逐渐缓解，初期症状间断发作，每周发作2-3次，无吞咽困难、呕血、黑便，无咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难，患者自行于药店购买“奥美拉唑肠溶胶囊”口服，用药后症状可缓解，停药后症状反复。1周前患者进食过量甜腻糕点、连续熬夜后上述症状加重，反酸每日发作3-4次，胸骨后烧灼感持续2-3小时才可缓解，同时出现吞咽时胸骨后异物感，进食干硬食物时明显，偶有轻微梗噎感，无呕血、黑便，无剧烈胸痛、呼吸困难，自行加量服用奥美拉唑后症状缓解不明显，为求进一步诊治来我院，门诊以“反流性食管炎”收入我科。患者自起病以来，精神状态尚可，食欲轻度下降，