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食管良性病变手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

诊断：__________________________拟行手术名称：__________________________

一、疾病特点与手术必要性说明

您目前所患为食管良性病变，包含但不限于以下临床确诊类型：食管平滑肌瘤、食管间质瘤（极低危/低危型，Ki-67增殖指数5%且无核分裂象）、食管息肉（腺瘤性/错构瘤性/增生性息肉经内镜评估无法内镜下切除）、食管囊肿（先天性/潴留性囊肿直径≥3cm或存在压迫症状）、食管憩室（Zenker憩室/中段憩室直径≥2cm伴食物潴留、反复炎症）、贲门失弛缓症（经气囊扩张/肉毒素注射治疗无效，Ⅱ型/Ⅲ型高分辨率食管测压明确诊断）、食管良性狭窄（化学性灼伤后/术后吻合口狭窄经内镜下扩张治疗无效）、食管血管瘤（直径≥2cm或有出血史）。上述病变虽无远处转移、侵袭性生长的恶性生物学行为，但已满足以下至少1项手术指征：

1.病变进行性增大：近6个月影像学/内镜随访提示病变直径增长≥5mm，或平滑肌瘤/间质瘤直径≥5cm，存在自发破裂、出血风险；

2.梗阻症状进行性加重：目前PASS评分≥3分（进半流质食物梗阻，每日发作≥2次），近3个月体重下降≥5%，且经质子泵抑制剂、促动力药物规范治疗8周无缓解；

3.并发症风险明确：