医保定点医疗机构管理规范（最新版）.docxVIP

医保定点医疗机构管理规范（最新版）

第一章总则

一、制定目的和适用范围

1.制定目的

为全面规范医保定点医疗机构的服务行为，保障参保人员的基本医疗保障合法权益，提升医保基金使用效率，防范基金跑冒滴漏风险，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）等法律法规文件要求，结合全国医保定点管理实际运行情况制定本规范。所有涉及医保服务的管理动作、流程标准、责任约束全部严格按照本规范执行，无特殊例外情形。

2.适用范围

本规范适用于全国范围内所有经统筹地区医疗保障行政部门审核确认、签订正式医保服务协议的各级各类定点医疗机构，涵盖综合医院、专科医院、中医医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所、护理院、康复中心等所有纳入定点管理的医疗服务主体。军队医疗机构对外提供医保服务的，同步参照本规范执行。

二、管理基本原则

1.公益性优先原则

定点医疗机构必须始终坚持医疗服务公益性属性，不得将医保基金营收规模直接与科室绩效、医护人员个人提成挂钩，医保相关考核指标在全院总绩效考核中的权重占比不得低于35%。所有医保服务项目的定价必须严格执行统筹地区医保部门发布的价格标准，不得擅自涨价、拆分项目加价。

2.全流程闭环管理原则

针对参保人员就诊、核验、诊疗、结算、归档的全链条环节，建立事前预警