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躁动患者约束管理处置流程

一、躁动风险初步评估（接诊/发现躁动10分钟内完成）

（一）评估触发场景

所有符合以下任意一项的患者均需启动躁动评估：

1.意识障碍患者（GCS评分9-14分，包括嗜睡、昏睡、谵妄状态）；

2.术后麻醉苏醒期患者；

3.入住ICU/CCU、急诊抢救室的重症患者；

4.存在精神疾病病史、酒精/药物戒断症状的患者；

5.携带各类侵入性管道（气管插管、中心静脉导管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、尿管等）的患者；

6.既往有躁动伤人、自伤史的患者。

（二）评估维度及工具

1.意识状态评估：采用GCS格拉斯哥昏迷评分，准确记录睁眼反应、言语反应、运动反应得分，区分意识障碍程度：

轻度意识障碍：GCS13-14分，对语言刺激有反应，定向力部分障碍；

中度意识障碍：GCS9-12分，对疼痛刺激有明确反应，存在明显烦躁、胡言乱语症状；

重度意识障碍：GCS3-8分，需警惕躁动前的肢体无意识动作。

2.躁动程度评估：采用RASS镇静程度评分量表，评分范围-5分至+4分，得分≥+1分判定为存在躁动风险：

RASS评分

临床状态

行为表现

+4分

攻击性

有暴力行为，对医护人员/周围人员有直接人身威胁，有拔管、打砸物品行为

+3分

非常躁动

试图拔除管道/约束带，坐起，对语言指令无反应，需外力按压制动

+2分

躁动

频繁无目的肢体活动，对语言指令有反应但无法