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重症医学科病程记录管理制度

重症医学科（IntensiveCareUnit,ICU）作为医院急危重症患者集中救治的核心单元，其病程记录是反映患者病情演变、诊疗决策及医疗质量的核心载体，是医疗、教学、科研的重要资料，亦是医疗纠纷处理的法律依据。为规范ICU病程记录书写，保障记录的完整性、准确性、及时性与逻辑性，切实提升医疗质量与安全，结合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及重症医学临床特点，制定本管理制度。

一、基本要求

（一）书写原则

ICU病程记录须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，如实反映患者从入科至转出/出院/死亡的全程诊疗过程。记录内容应重点突出、层次清晰、术语规范，避免主观臆断或模糊表述；时间记录精确至分钟（抢救记录等关键节点），一般记录精确至小时；电子病历需采用结构化模板，确保数据可追溯、可统计。

（二）书写主体与权限

1.经医院授权的执业医师为病程记录书写主体，实习医师、试用期医师书写的病程记录须经本机构执业医师审阅、修改并签名，修改时需保留原记录内容，注明修改时间并签名，不得刮、涂、粘、擦。

2.电子病历系统需设置分级权限：住院医师仅可书写及修改本人录入内容；主治医师及以上医师可审核、修改下级医师记录，修改痕迹需系统自动留存；主任医师（或科主任）对疑难、危重病例记录具有最终审核权。

（三）时间要求

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