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住院病历质量评审评分细则

本评分细则依据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《医疗机构病历管理规定（2013版）》《国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革定点医疗机构管理暂行办法》制定，适用于各级医疗机构住院病历的环节质量评审与终末质量评审，评审总分为100分，采用扣分制，单个项目扣完本项目分值为止，不跨项目倒扣，同一问题不重复扣分。

一、分项评分标准

（一）住院病历首页（10分）

1.基本信息项目（3分）：患者姓名、性别、年龄、年龄单位、职业、地址、联系人姓名、联系人关系、联系人电话、住院号、床号等基本项目，每缺填1项扣0.2分，每错填1项扣0.1分；未填写有效身份证号码扣0.5分，身份证号码错填扣0.3分。主要诊断选择不符合《住院病案首页数据填写质量规范》要求扣1分，主要诊断疾病分类编码错误扣0.8分，其他诊断排序错误每1项扣0.2分，其他诊断编码错误每1项扣0.1分；手术操作名称选择错误每1项扣0.3分，手术操作编码错误每1项扣0.2分，本项扣完3分为止。

2.诊疗核心信息项目（4分）：入院日期、出院日期错填漏填扣1分，实际住院天数计算错误扣0.5分，每个诊断对应的入院病情错填扣0.2分，离院方式错填扣0.5分；手术患者的主刀医师、一助、二助、巡回护士、器械护士、麻醉医师错填漏填每1项扣0.2分，病理诊断结果漏填错填扣0.5分，药物过敏史漏填错填