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医药零售连锁企业医保统一管理制度

为规范医药零售连锁企业医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等法律法规及国家、地方医疗保障行政部门相关规定，结合企业实际经营特点，制定本制度。本制度适用于企业旗下所有取得医保定点资格的零售连锁门店（以下简称“门店”）及相关管理部门。

一、组织架构与职责分工

（一）总部医保管理中心

设立总部医保管理中心，作为企业医保管理最高责任部门，负责统筹全系统医保业务管理。主要职责包括：

1.贯彻执行国家及地方医保政策，制定企业医保管理制度、操作流程及考核标准；

2.对接属地医保行政部门及医保经办机构，协调处理医保政策落地、系统对接、费用结算等事宜；

3.组织开展门店医保业务培训，定期更新政策解读，确保全员掌握医保服务规范；

4.建立医保数据监控平台，对门店医保费用申报、药品销售、参保人购药行为等数据进行实时分析，识别异常风险；

5.牵头处理医保稽核、飞检及投诉事件，制定整改措施并监督落实。

（二）区域医保管理部

按行政区划设立区域医保管理部，作为总部与门店的中间管理单元。主要职责包括：

1.落实总部医保管理制度，指导区域内门店开展医保服务；

2.每月对区域内门店进行至少1次现场检查，重点核查药品陈列