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代谢慢病双向转诊干预指南

一、双向转诊适用范围与人群界定

本指南所指代谢慢病为因代谢紊乱长期进展引发的慢性非传染性疾病，核心覆盖4类病种：2型糖尿病、原发性高血压、血脂异常、高尿酸血症与痛风，兼顾合并肥胖、非酒精性脂肪性肝病、代谢相关脂肪性肝炎等共病群体。

双向转诊适用人群需满足以下任一条件：

1.基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）首次发现的代谢异常指标超标，无法明确诊断或分型的群体：如空腹血糖≥7.0mmol/L伴“三多一少”症状但无法排除1型糖尿病、继发性高血压筛查结果异常、血尿酸≥540μmol/L伴不明原因关节疼痛等。

2.确诊代谢慢病但随访管理中出现病情波动或控制不达标的群体：2型糖尿病患者连续3次随访糖化血红蛋白≥8.0%、原发性高血压患者规律服用3种足量降压药（含利尿剂）后血压仍≥140/90mmHg、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）经中等强度他汀治疗3个月后仍未达目标值、痛风患者规范降尿酸治疗6个月后血尿酸仍≥360μmol/L且每年发作≥2次。

3.出现代谢慢病急性并发症或严重慢性并发症的群体：糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、高血压危象/高血压脑病、痛风急性发作伴全身炎症反应、严重脂源性胰腺炎等。

4.需定期评估并发症或调整长期治疗方案的稳定期慢病群体：确诊代谢慢病满5年需首次进行并发症系统筛查、长期治疗方案耐受良好需简化用药方案、共病3