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出院计划规范化护理实施指南（2026）

一、指南制定背景与适用范围

（一）制定背景

国家卫生健康委2025年全国医疗服务质量报告显示，出院患者30天非计划再住院率达3.9%，其中62%的再住院事件与出院评估不充分、出院指导不精准、延续护理衔接缺位直接相关。同时，三级医院平均住院日已降至6.8天，患者出院时仍存在部分功能未完全恢复、自我护理能力不足等问题，传统出院流程的“碎片化”“告知式”模式已无法满足患者全周期健康管理需求。

本指南基于循证医学证据、国家《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》要求，结合全国21家三甲医院3年出院计划实践数据编制，旨在规范出院计划全流程管理，降低患者出院后不良事件发生率，提升医疗资源利用效率。

（二）适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构的住院患者出院管理，重点覆盖65岁以上老年患者、慢性病患者、肿瘤放化疗患者、围手术期患者、产后及新生儿患者、残障/失能患者、存在多重用药需求的患者群体。基层医疗卫生机构开展出院患者延续护理服务可参照执行。

二、出院计划核心实施主体与职责

出院计划实施采用多学科协作（MDT）模式，各主体职责明确如下：

（一）责任护士

是出院计划的第一执行责任人，负责患者入院时出院风险初筛、全周期健康需求评估、出院计划制定与动态调整、出院指导实施、延续护理衔接，以及出院后7天、14天、30天随访追踪，全程记录患者相关健康数