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养老机构慢病护理干预指南

一、适用范围

本指南适用于各类养老机构中罹患高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、骨关节退行性病变6类常见慢性疾病的60岁以上常住老年群体，同时覆盖合并2种及以上疾病的共病老年人群。养老机构护理人员、慢病管理师、驻点医师、康复师可参照本指南开展日常护理、病情监测、干预处置及健康管理工作。

二、基础管理要求

（一）人员配置要求

1.每50名慢病老年住户配置1名专职慢病管理师，需具备护士及以上执业资质，接受过老年慢病专科护理培训并考核合格，掌握常见慢病的临床表现、风险预警及基础干预方法。

2.每100名慢病老年住户配置1名驻点全科医师，每周驻点服务时间不低于20小时，负责病情评估、诊疗方案调整及急重症转诊对接。

3.护理员上岗前需完成不少于40学时的慢病护理专项培训，掌握血压、血糖测量、口服药发放、应急情况初步处置等基础技能，每年度复训时长不低于15学时。

（二）档案管理要求

1.为每位慢病老人建立“一人一档”电子健康档案，内容涵盖：基本信息（年龄、性别、过敏史、家族病史）、疾病确诊记录、历次检查检验结果、长期用药方案、护理干预记录、风险评估等级、突发疾病处置记录。档案更新频次不低于每月1次，病情变化时随时更新，档案留存时间至老人离院后不少于5年。

2.每月开展1次慢病风险分层评估，按照风险程度分为三级：

低危