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基层心胸术后随访护理规范共识（2025版）

引言

随着心胸外科技术的不断进步和医疗资源的持续下沉，基层医疗机构承担心胸术后患者随访与康复管理的任务日益增多。为规范基层医疗机构的随访护理实践，提升患者术后长期生存质量，降低再入院率，促进区域医疗同质化，特制定本共识。本共识旨在为基层医护人员提供一套科学、系统、可操作的随访护理指导框架，强调以患者为中心，以循证为基础，实现从医院到社区/家庭的平稳过渡与连续照护。

第一章：总则与核心理念

本规范适用于基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）对已完成心胸外科手术（如冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换/修复术、先天性心脏病矫治术、肺部手术、食管手术等）并返回社区进行康复的患者的长期随访护理工作。

核心理念遵循以下原则：

1.连续性原则：建立从三级医院到基层机构的双向转诊与信息共享机制，确保患者治疗与康复的无缝衔接。

2.个体化原则：评估应全面，方案需个性。根据患者的手术类型、术前基础状况、术后恢复情况、并发症风险、社会心理因素及家庭支持系统制定针对性的随访计划。

3.全人护理原则：关注患者的生理、心理、社会及灵性多维需求，促进整体康复。

4.预防与教育并重原则：强化患者及家庭的健康教育，提升自我管理能力，预防并发症与疾病复发。

5.团队协作原则：基层医生、护士、药师、康复治疗师、营养师等应形成多学科协作团队，必要时与上级