医院病历书写基本规范与管理制度.docx

医院病历书写基本规范与管理制度

一、病历书写的基本原则与总体要求

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是反映患者病情变化、诊疗过程及转归的客观记录，具有法律效力、科研价值和教学意义。医院必须建立严格的病历书写规范与管理体系，确保病历的真实性、准确性、完整性、及时性、规范性和可追溯性。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。所有书写人员必须本着对患者负责、对医学科学负责的态度，以严谨求实的职业精神完成每一份病历记录。书写内容不得虚构、伪造、隐匿、随意涂改或擅自销毁。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药品名称等可以使用外文。医学术语应用准确，使用规范汉字，标点符号正确，语句通顺，表述清晰，避免使用歧义性词汇。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印件与电子版内容完全一致，经相关医务人员手写签名确认后方可归入病历。

各类病历记录应当按照规定的内容和格式书写，不可遗漏必备项目。病历书写人员应当在规定时限内完成相应记录，因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。