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互联网医院在线医疗文书管理制度

第一条为规范互联网医院在线医疗文书的书写、管理、使用与保存，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国医师法》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院基本标准（试行）》等相关法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，制定本制度。

第三条本制度适用于本机构所有开展互联网诊疗活动的执业医师、护士、药师、技师以及从事医疗文书管理、信息系统维护、质量控制等相关工作的行政管理人员。所有相关人员必须接受本制度的培训并严格遵照执行。

第四条在线医疗文书的管理应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全的原则。电子医疗文书与纸质医疗文书具有同等法律效力，不得篡改、伪造、隐匿、销毁或随意删除。

第五条互联网医院应当建立专门的网络信息系统和电子病历管理平台，为医务人员提供便捷、规范的文书书写工具，并具备权限管理、时间戳记录、修改痕迹追踪、数据备份与恢复等功能，确保医疗文书的全流程可追溯。

第六条在线病历的书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断、手术操作名称应当按照最新的国家版疾病诊断代码和手术操作分类代码进行编码和书写。

第七条医务人员在书写在线病历时，应当客观描述患者的主诉、