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清创缝合手术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁门诊/住院号：__________

科室：__________床号：____诊断：________________________受伤时间：____年__月__日__时__分

受伤部位：□头面部□颈部□胸腹部□背部□臀部□上肢（□上臂□前臂□手部□手指）□下肢（□大腿□小腿□足部□脚趾）□会阴□其他：________

伤口类型：□切割伤□撕裂伤□挫裂伤□穿刺伤□撕脱伤□动物致伤□其他：________

伤口长度：____cm污染程度：□轻度□中度□重度损伤深度：□仅累及皮肤□累及皮下组织□累及筋膜/肌肉□累及肌腱/韧带□累及骨/关节□累及神经/血管□其他：________

一、病情与诊疗方案说明

1.病情必要性说明

您本次因外伤就诊，经临床查体、必要的影像学（X线/CT/MRI）及实验室检查后，明确存在开放性损伤。目前伤口具备以下特征：①存在活动性出血，经局部压迫止血无效，出血速度约____ml/min，预估累计失血量已达____ml，若不及时处理可能出现失血性休克，严重时可危及生命；②伤口深度已突破真皮层，自然愈合周期预计超过4周，且愈合后瘢痕增生、挛缩概率超过70%，会影响局部外观及功能；③伤口内存在肉眼可见的污染物（泥