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护理不良事件上报流程

一、事件识别与初始处置（事件发生后0-15分钟）

护理不良事件指护理服务过程中任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦与负担、引发或可能引发医疗纠纷的事件，涵盖给药错误、跌倒坠床、管道滑脱、压疮、烫伤、输液反应、标本采集错误、器械/敷料遗留体内、交接班错误、医患冲突、护理记录错误等12大类58个细分类型。护理人员发现不良事件后，需第一时间完成优先级分层处置：

1.生命优先处置：若事件已造成或可能造成患者生命威胁，如过敏性休克、药物错用、气道异物、大出血等，当事人立即启动床旁急救：立即停止当前错误操作（如错用药物后立即停止输注，保留剩余药液与输液装置）、立即通知管床医师、值班医师到场处置，同时根据患者症状采取维持气道通畅、吸氧、建立静脉通路、心肺复苏等急救措施，操作规范要求每一项处置的启动时间不晚于事件发现后3分钟。

2.损害控制处置：若事件未造成生命威胁但已产生明确损害，如Ⅰ度烫伤、2期压疮、非关键管道滑脱，当事人立即采取损害控制措施，如烫伤冷水冲洗创面15-20分钟、压疮解除局部受压、管道滑脱后压迫穿刺点止血，同时通知医师进一步处置，需在事件发现后10分钟内完成初始控制。

3.环境与证据固定：所有不良事件发生后，需第一时间固定现场证据：药物不良事件保留剩余药液、原药瓶、输液器、注射器；跌倒/坠床保留患者坠落现场环境；医疗器械不良事件保留故障器械与包装，所