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心脏超声负荷试验知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________科室：__________床位：____

联系电话：__________紧急联系人：__________联系电话：__________

临床诊断：________________________申请医师：__________申请日期：______年____月____日

一、试验基本信息告知

1.试验定义

心脏超声负荷试验是通过运动或药物增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，同步采集静息与负荷状态下的心脏超声影像，对比室壁运动、心室功能、瓣膜功能及血流动力学变化的无创性心血管检查手段。根据《中国无创心脏负荷试验指南（2022版）》，该检查对冠心病的诊断敏感度为72%-90%，特异度为78%-95%，对心肌缺血范围、程度的定位准确率达83%以上，同时可评估存活心肌、手术预后及运动耐量，是胸痛筛查、冠心病危险分层、冠脉血运重建术后随访的核心检查项目之一。

2.试验类型选择

本次为您实施的是：□运动负荷超声试验（踏车/平板运动）□药物负荷超声试验（多巴酚丁胺/腺苷/双嘧达莫）

选择依据：结合您的临床表现、基础疾病及活动能力，经心内科医师评估后确定：

若您无活动障碍、无严重心律失常及未控制的高血压，首选运动负荷试验，可同时评估运动耐量与心肌缺血阈值；

若您存在下肢