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子宫输卵管造影知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：女年龄：__________门诊/住院号：__________

联系电话：__________身份证号：__________

住址：________________________________________

过敏史：□无□有（请注明：药物/食物/其他过敏____________________）

既往病史：□无□有（盆腔炎病史/盆腹腔手术史/结核病史/生殖道畸形史/其他____________________）

末次月经：______年______月______日月经周期：______天经期：______天

孕产史：G______P______A______L______（妊娠次数/分娩次数/流产次数/存活子女数）

临床诊断：____________________检查指征：____________________

二、检查相关信息说明

（一）检查定义与临床意义

子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是将含碘造影剂通过宫颈管注入宫腔、输卵管，在X线透视下动态观察造影剂在宫腔、输卵管及盆腔内的弥散过程，同时拍摄多时段影像的侵入性检查项目。该检查是目前评估女性不孕症病因的核心一线手段，临床数据显示其对输卵管通畅度诊断的敏感度为75%~90%，特异度为85%~