中心静脉血透导管置管术知情同意书.docxVIP

中心静脉血透导管置管术知情同意书

姓名：________________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________________

临床诊断：___________________________________________________________________

拟实施操作：中心静脉血液透析导管置管术拟置管类型：□非隧道式临时血透导管□带cuff隧道式长期血透导管拟选择置管部位：□右侧颈内静脉□左侧颈内静脉□右侧股静脉□左侧股静脉□锁骨下静脉□其他________________

一、病情与置管指征告知

您目前经我科医疗团队全面评估，明确存在符合中心静脉血透导管置管的临床指征，依据《中国血液透析血管通路专家共识（2021版）》相关规范，本次置管的指征为：

□急性肾损伤，合并高钾血症、急性心力衰竭、尿毒症脑病、严重酸碱平衡紊乱，需要紧急启动血液净化治疗，无成熟可用血管通路；

□慢性肾脏病G5期（尿毒症期），自体动静脉内瘘尚未成熟（内瘘术后成熟需要4-8周，部分老年、糖尿病、血管条件差的患者成熟时间可延长至12周以上），需要过渡性血管通路维持血液透析；

□慢性肾脏病G5期，原有自体动静脉内瘘/移植血管内瘘因狭窄、血栓形成失功，等待内瘘修复或重建手术，需要过渡性血管通路维持血液透析；

□腹膜透析患者，合并难治性腹膜炎、腹膜透