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2026年个体诊所院感自查整改报告

为进一步落实《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》《诊所备案管理暂行办法》及2026年省、市卫生健康委基层医疗机构院感专项整治工作要求，全面排查消除诊所感染防控风险隐患，切实保障就诊患者及医务人员健康安全，本诊所于2026年X月X日至X月X日开展全覆盖式院感自查工作，针对排查发现的问题逐一制定整改措施，明确整改时限与责任人员，现将自查及整改情况报告如下：

一、自查工作基本情况

本次自查由诊所负责人张XX担任组长，注册护士李XX、兼职感控管理员王XX共同组成自查工作组，严格对照《基层医疗机构院感防控排查清单（2026版）》12大类47项核心要求，采取现场核查、台账核验、流程复盘、人员考核、采样检测五类方式开展全链条排查：

1.覆盖区域包含全科诊疗室、治疗室、处置室、输液观察室、药房、消毒供应区、医疗废物暂存点、医务人员生活区8个功能区块，排查覆盖率100%；

2.核查2026年1月1日至自查当日的院感相关台账共12类72本，包括消毒记录、手卫生台账、职业暴露处置记录、医疗废物交接记录、人员培训记录等；

3.复盘静脉输液、肌肉注射、伤口换药、雾化吸入、口腔局部处置5类高频操作流程，抽查2026年以来的门诊处方300张、处置单187份；

4.对全体5名工作人员（执业医师2名、注册护士2名、药剂师1名）开展院感知识