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院感护理季度核查管理操作规范

一、核查组织与职责划分

（一）核查小组组建规范

每季度院感护理核查需固定成立7人专项核查小组，核心构成及人员资质要求如下：组长由医院护理部副主任兼任，需具备5年以上院感护理管理经验、主管护师及以上职称；副组长由医院感染管理科专职护理干事兼任，需具备3年以上院感监测工作经验、护师及以上职称；组员固定配置：内科片区护士长1名、外科片区护士长1名、急诊ICU护士长1名、手术室专科护士1名、消毒供应中心带教护士1名，所有组员需每年完成不少于16学时的国家级院感继续教育课程，考核合格后方可参与核查。小组每季度固定开展1次核查前培训，培训时长不少于4学时，培训内容覆盖最新版《医疗机构消毒技术规范》《医院感染诊断标准》《静脉治疗护理技术操作规范》，考核通过率需达到100%，未通过考核人员不得参与当季度核查。

（二）岗位职责清晰划分

1.组长：负责制定当季度核查计划、明确核查重点区域、统筹调度核查人员、审核核查结果、组织召开季度反馈整改会议，对核查结果的真实性、准确性负总责。

2.副组长：负责设计核查记录表、梳理核查评分标准、开展院感病原学监测采样、统计核查数据、撰写季度核查报告，对接临床科室整改跟踪工作。

3.片区护士长：负责分管片区临床科室的现场核查，按照评分标准逐项记录问题，现场对科室护理人员进行初步指导，收集科室院感防控存在的问题与需求。

4.专科护士