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2026版心理护理记录书写规范

心理护理记录是临床护理文件的重要组成部分，是护士运用心理学理论和技术，对患者心理状态进行评估、诊断、计划、实施及效果评价的动态过程所进行的如实记载。2026版心理护理记录书写规范在原有护理文书要求基础上，强化了心理护理的专业性、个体性和可追溯性，强调以循证为支撑、以患者为中心，确保护理行为有据可依、有迹可循。

一、记录目的与基本原则

心理护理记录的核心目的在于全面反映患者心理需求及心理护理过程，为多学科团队提供评估依据，保障患者心理安全，同时为临床教学、科研以及法律鉴定提供原始凭证。书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、连续的原则。记录内容应基于直接观察、访谈和标准化评估，不得主观臆断或随意推论。所有信息须经过去重和客观化处理，避免将护士的自我情绪或价值判断写入记录。同一患者的心理状态波动、干预措施调整及转归应保持时间上的连续性和内在逻辑的一致性，任何突发事件或显著变化必须在规定时限内完成记录。

二、适用范围与记录主体

本规范适用于各级各类医疗机构中所有住院患者、急危重症患者、围手术期患者、孕产妇、老年患者、儿童青少年患者及其他存在心理风险或心理护理需求的门诊和日间患者。由取得护士执业资格并经心理护理专项培训合格的护理人员负责书写。实习护士、进修护士书写的记录应由带教护士复核、修改并签字。心理治疗师、精神科专科护士提供的专业意见也应记录在案，注明