2026版手术患者护理记录书写规范.docxVIP

2026版手术患者护理记录书写规范.docx

2026版手术患者护理记录书写规范

手术患者护理记录是手术室护理工作的重要法律文书，也是保障患者安全、体现护理质量与连续性的核心依据。2026版规范强调以患者为中心，全程动态记录，突出手术护理的专业性、真实性与可追溯性。所有记录必须客观、准确、及时、完整，使用医学术语和规范化缩写，避免主观臆断和模糊表达。

一、记录的基本原则

1.真实性原则：记录必须基于实际观察、评估和执行的操作，严禁编造、漏记、补记或提前记录。每项记录均须注明具体时间（精确至分钟），并清晰标注执行护士的签名。

2.动态性原则：从患者进入手术候诊区、转运至手术间、麻醉实施、手术过程、复苏直至送出手术室，每个阶段均须有连续、动态的记录，不得中断。关键节点（如交接、输血、抢救、拔管）需即时记录。

3.规范性原则：统一使用黑色或蓝黑色墨水笔书写（电子病历按系统要求执行），字迹清晰、无涂改。确需修改时采用双线划去修改处，保留原记录清晰可辨，修改者签名并注明修改时间。电子记录应支持修改痕迹保留功能。

4.安全与法律原则：记录内容应与麻醉记录、手术清点记录、医嘱单、知情同意书等相互印证，避免矛盾。涉及不良事件、意外情况时，须客观描述发生过程、处理措施及效果，不得隐瞒或简化。

二、记录书写时段与基本框架

手术患者护理记录分为术前、术中、术后三个阶段，全程覆盖患者手术相关的所有护理活动。