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2026版危重患者护理记录书写规范

为了规范危重患者护理记录书写行为，提升护理记录内涵质量，保障患者安全，依据国家卫生健康委员会最新发布的相关护理文书管理文件及临床实践指南，并结合电子病历信息化建设要求，特制定2026版危重患者护理记录书写规范。本规范适用于各级各类医疗机构重症监护单元、急诊抢救室及其他收治危重患者的科室，所有护理人员必须严格执行。危重患者护理记录是病历的重要组成部分，是反映患者病情动态演变、护理措施落实及效果评价的客观资料，具有重要的法律效力。因此，书写必须秉持客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁伪造、篡改、隐匿或补记不真实内容。

危重患者护理记录的书写工具与格式应统一。手写记录必须使用蓝黑墨水或黑色签字笔，字迹清晰工整，不得涂改，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。电子病历系统记录的，应使用电子签名认证，确保记录的可追溯性与不可抵赖性。所有记录时间均采用24小时制，精确到分钟，如“2026-07-1508:35”。首次记录必须包含患者入院或转入科室时的病情状况、生命体征、意识状态、皮肤情况、管道情况、护理重点及注意事项，之后根据病情变化随时记录，且对于病危患者至少每小时记录一次，病重患者至少每两小时记录一次，病情平稳后遵医嘱延长记录间隔，但不得少于每四小时一次。每次记录结束时，手写记录应签署记录者全名，电子记录应包含工号及电子签名。因抢救急危患