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2026版手术清点记录书写规范

根据国家卫生健康委员会最新发布的手术安全管理系列规范，2026版手术清点记录书写规范在既往标准基础上进行了系统化修订与强化。本规范适用于各级各类开展手术操作的内外科科室、日间手术中心、介入导管室及内镜诊疗室等所有需要实施清点工作的医疗单元。旨在通过标准化、可追溯、强制性的清点记录流程，最大程度防范手术物品遗留患者体内这一严重不良事件，保障患者手术安全，同时为医疗纠纷提供原始、真实、合法的客观证据。

手术清点记录作为手术护理记录的核心组成部分，其书写应当遵循“准确、真实、及时、完整、规范”的总体原则。所有记录内容必须客观反映实际清点过程，不得主观臆造、提前记录或补记遗漏。书写时要求字迹工整清晰、语句通顺，无错别字，无自创简化字。应当使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔或黑色签字笔书写，禁止使用铅笔、红色笔或可褪色笔。若使用电子病历系统，则按电子病历相关要求执行，并保证电子签名合法有效。记录过程中如出现错误，不得采用刮、粘、涂改等方式掩盖或删改原有字迹，应当在错误处用双横线划出，保持原字迹清晰可辨，并在上方注明更正内容，由更正人签名并注明更正时间。同一项目修改不得超过三次，否则应当重新书写该页记录。

手术清点记录的眉栏信息包括但不限于：患者姓名、性别、年龄、住院病历号、手术日期、手术间号、手术台次、术前诊断、手术名称、手术类别（择期或急诊）、麻醉方式、手术体位、手