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2026版转科记录书写规范

转科记录系患者住院期间因病情需要，经转入科室与转出科室医师共同评估并完成科室变更时，由转出科室医师书写的专项医疗文书。2026版规范在既往框架基础上，进一步强化了记录的客观性、连续性、可追溯性及法律效力，以下为具体书写细则。

一、书写时机与责任主体。患者由原科室转至另一科室继续诊疗时，转出科室医师必须在患者实际转入接收科室后24小时内完成转科记录书写；若遇紧急抢救或手术等特殊情况，可在抢救或手术结束后6小时内补记，并注明补记时间。转科记录由转出科室的经治医师或值班医师撰写，主治医师及以上人员审核签名，转入科室医师不得代替书写。记录完成时间以电子病历系统锁定时间为准，纸质病历需手写注明时分。

二、记录内容结构。转科记录应包含以下固定组成部分，顺序不得颠倒，各项信息完整无缺漏。

（一）患者基本信息。至少包括姓名、性别、年龄、病案号、入院日期、转入日期及具体时间（精确到分钟）、转出科室、转入科室。基本信息不得使用缩写或代号，年龄统一按实足年龄记录，婴幼儿可精确到月龄或日龄。

（二）入院诊断与当前诊断。需分别列出入院时的主要诊断及当前经修正或补充后的全部诊断，诊断名称采用ICD-10标准表述，不得使用习惯性简称。多诊断时按主次顺序编号，危急重症诊断应置首位。

（三）入院后诊疗经过。该部分为记录核心，需按时间顺序如实、完整地概括从入院至转科前所实施的各项诊疗措施。