胸外科病历书写范文.docxVIP

胸外科病历书写范文

一般项目

姓名：张xx性别：男年龄：62岁民族：汉族

婚姻：已婚职业：退休工人籍贯：山东省济南市出生地：山东省济南市

现住址：济南市历下区文化东路xx小区3号楼2单元501室联系方式：135xxxxxxxx

工作单位：济南xx机床厂入院日期：2024年03月12日09:15

记录日期：2024年03月12日16:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

联系人：李xx（患者配偶）联系方式：136xxxxxxxx

主诉

间断咳嗽、咳痰伴活动后胸闷11个月，加重伴胸痛2周。

现病史

患者11个月前无明显诱因出现间断性咳嗽，多为刺激性干咳，偶咳少量白色黏痰，痰量约5-10ml/日，无痰中带血、咯血，无发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无喘憋、心悸，于社区医院诊断为“慢性支气管炎”，予“盐酸氨溴索口服溶液、阿莫西林胶囊”治疗后，咳嗽症状略有缓解，此后上述症状间断出现，冬季受凉后加重，未规律诊疗。6个月前患者活动后出现胸闷、气短，快走100米或爬3层楼后症状明显，休息5-10分钟后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，未行胸部CT等系统检查。2周前患者受凉后上述症状加重，咳嗽频率明显增加，为持续性刺激性干咳，偶痰中带少量鲜红色血丝，每日咯血丝1-2次，量约1-2ml/日，同时出现右侧胸部持续性钝痛，咳嗽、深呼吸及体位变动时疼痛加重，休息时疼痛评分约3分（NRS