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糖尿病知识知晓率问卷调查表

亲爱的受访者：您好！本次调查为糖尿病防治公共卫生公益调查，所有信息严格匿名保密，仅用于区域人群糖尿病健康素养监测评估，不会对外泄露任何个人信息，也不会用于任何商业用途。本次调查共设置7个模块，普通受访者完成约需8-10分钟，确诊糖尿病患者完成约需12-15分钟，请您根据自身实际情况和认知如实填写，感谢您的支持与配合！

第一部分基本人口学信息（所有受访者均需填写）

请在符合您情况的选项对应方框内打√，或在横线处填写相关内容

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄组：□18岁及以下□19-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□71岁及以上

3.您的文化程度：□未上过学□小学□初中□高中/中专/职高□大专/本科□硕士及以上

4.您的职业类型：□党政机关/事业单位人员□企业职工□个体经营者□农牧民□离退休人员□在校学生□自由职业者□失业/无业人员□其他（请注明______）

5.您的常住地类型：□城市主城区□县城/县级市城区□乡镇镇区□行政村/农村聚居点

6.您的基本医疗保险类型：□职工医保□城乡居民医保□商业健康保险□无任何医保□其他（请注明______）

7.您的婚姻状况：□未婚□已婚/同居□离异/丧偶□其他

8.您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人确诊糖尿病：□