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糖尿病足（轻度）病历模版

姓名：×××性别：男年龄：56岁民族：汉族婚况：已婚职业：退休工人籍贯：××省××市住址：××市××区××小区××号楼×单元×室联系电话：×××××××××××入院日期：202×年×月×日9:00病史记录日期：202×年×月×日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现2型糖尿病8年，左足第1跖趾关节外侧皮肤破溃1周，伴轻度红肿疼痛。

现病史：患者8年前单位体检发现空腹血糖7.8mmol/L，无多饮、多尿、多食及体重下降，于我院内分泌科就诊，完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，确诊为“2型糖尿病”，初始予二甲双胍0.5g每日3次口服控糖，后因血糖控制不佳，5年前加用格列美脲2mg每日1次口服，3年前因血糖波动改为“门冬胰岛素30注射液早18U晚14U餐前皮下注射”联合二甲双胍0.5g每日3次口服控糖，平素未规律监测血糖，偶测空腹血糖波动于7-10mmol/L，餐后血糖多在11-16mmol/L，未规律筛查糖尿病周围血管、神经并发症。1周前患者外出散步时穿新鞋磨破左足第1跖趾关节外侧皮肤，初始破溃约米粒大小，自行予碘伏消毒未规范处理，随后破溃逐渐扩大至绿豆大小，伴局部轻度红肿、行走时轻微疼痛，无脓性渗液，无发热、