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手卫生依从性管理制度

一、制度适用范围与核心职责

1.适用范围

本制度覆盖全院所有工作人员，包括但不限于临床医师、护士、医技人员、行政后勤人员、规培生、实习生、进修生、劳务派遣人员、陪护人员、外包服务人员（保洁、消杀、配送、餐饮等），以及临时进入诊疗区域的外来人员（设备维修、参观考察、项目施工人员等）。所有进入医院感染高风险区域的人员均需严格遵守本制度规定的手卫生管理要求。

2.三级管理职责

第一层：医院感染管理委员会

负责手卫生工作的顶层设计，每年至少召开1次专项会议，审定年度手卫生工作目标、培训计划、督查方案、资源投入预算，协调解决跨部门手卫生管理难点问题，审批手卫生相关奖惩决议，对全院手卫生管理成效负主体领导责任。

第二层：医院感染管理科

牵头制定、更新手卫生相关制度与操作规范，组织开展全院性手卫生培训、考核、依从性监测与效果评价，每月分析手卫生监测数据，识别高风险科室、高风险环节、低依从人群，针对性制定整改措施并跟踪落实，每季度向医院感染管理委员会汇报手卫生工作进展，对全院手卫生管理的执行质量负监督指导责任。

第三层：科室手卫生管理小组

各临床、医技、后勤科室需成立由科室负责人任组长、感控护士/感控联络员任副组长的手卫生管理小组，负责落实本科室手卫生培训、日常自查、设施维护、问题整改，每月统计本科室手卫生依从性数据并上报院感科，对本科室手卫生管理的落地成效负直接管理责任