2026年护理记录单书写规范方案.docxVIP

2026年护理记录单书写规范方案

为规范各级医疗机构护理记录单书写行为，保障医疗护理质量与患者安全，强化护理文书的法律效力与临床实用性，根据2024年修订的《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》、国家卫生健康委《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》收官阶段临床护理标准化建设要求，结合当前智慧护理与电子病历普及应用实践，制定本2026版护理记录单书写规范方案，本方案适用于各级各类公立医院、民营医疗机构、基层医疗卫生机构所有开展护理服务的机构，所有参与护理记录书写的注册护士、实习护士、进修护士均需严格遵守。

一、总则

（一）核心定位

护理记录单是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是住院病历的法定组成部分，是反映患者病情变化、护理措施落实、护理效果评估的客观依据，也是处理医疗纠纷、开展临床护理科研、评估护理质量的法定文书，所有护理记录必须符合病历管理相关法律法规要求，承担相应法律责任。

（二）基本原则

1.客观真实：护理记录必须为护士实际观察、实际落实的护理活动，不得虚构、篡改、隐瞒记录内容，禁止提前书写未发生的护理活动，禁止延后补记非据实内容。

2.准确及时：所有观察数据、护理活动必须准确记录，可量化指标必须标注具体数值与单位，护理记录必须在规定时限内完成，不得提前或延后。

3.完整规范：护理记录内容完整，无遗漏，项目填写齐全，使用统一规范医学术语与