重型精神障碍的同意书样板.docxVIP

重型精神障碍的同意书样板

姓名：______性别：______年龄：______职业：______身份证号：____________________

联系地址：____________________________________联系电话：____________________

监护人/授权委托人姓名：________与患者关系：________身份证号：____________________

联系地址：____________________________________联系电话：____________________

诊断：□精神分裂症□分裂情感性障碍□偏执性精神病□双相情感障碍□癫痫所致精神障碍□精神发育迟滞伴发精神障碍□其他重度精神障碍：________________________

疾病诊断依据：____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

本人及监护人已充分知晓：重度精神障碍是国家基本公共卫生服务重点管理的严重疾病范畴，具有高复发、高致残、高社会危害风险的特点，本次诊疗行为是基于《