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主动脉瓣介入置换知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

身份证号：________________________联系电话：____________________

住址：________________________________________________________

临床诊断：□主动脉瓣狭窄□主动脉瓣关闭不全□其他：__________

纽约心功能分级（NYHA）：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级

美国麻醉医师协会（ASA）分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级

一、病情与治疗方案说明

您本次因“____________________________________”入院，经超声心动图、心脏CT血管造影（CTA）、心电图、心肌酶学等系列检查，明确诊断为主动脉瓣疾病，具体病变特征如下：

1.瓣膜功能异常：□主动脉瓣重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2，跨瓣平均压差≥40mmHg，峰值流速≥4.0m/s；□主动脉瓣重度关闭不全，反流束宽度/左室流出道宽度≥60%，反流容积≥60ml/搏，反流分数≥50%；□合并钙化：瓣叶钙化程度□轻度□中度□重度，钙化分布□瓣叶边缘□瓣叶联合处□瓣环□主动脉根部

2.解剖学参数：瓣环直径______mm，左室流出道直径______m