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助听器验配客户满意度问卷

尊敬的顾客：

您好！非常感谢您选择我们机构提供的助听器验配服务。为持续提升我们的服务质量、优化验配流程、为更多顾客提供更专业精准的助听器验配解决方案，我们特开展本次客户满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于服务改进研究，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际体验放心填写。

一、基础信息调查

（所有选项可直接勾选，基础信息仅用于人群特征分类分析，不涉及个人身份识别）

1.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-44岁□45-59岁□60-74岁□75岁及以上

2.您的听损时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5-10年□10年及以上

3.您的听损程度：

□轻度听损（26-40dBHL）□中度听损（41-60dBHL）□重度听损（61-80dBHL）□极重度听损（81dBHL及以上）

4.您本次验配助听器的类型：

□耳背式助听器（BTE）□定制式耳内助听器（ITE/ITC/CIC）□深耳道式助听器（CIC）□隐形深耳道助听器（IIC）□骨传导助听器□其他_________

5.您本次验配助听器的价格区间：

□1000元以内□1001-3000元□3001-8000元□8001-15000元□15001-30000元□300