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上级督查发现院感隐患处置预案

一、总则

1.1编制目的

为规范上级卫生健康行政部门、疾控机构、院感质控中心等督查组现场检查发现医院感染（以下简称院感）隐患后的应急处置流程，最大限度降低隐患扩散风险，避免发生院感暴发事件，保障患者、医务人员及其他在院人员健康安全，维护医院正常诊疗秩序，特制定本预案。

1.2适用范围

本预案适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗机构、妇幼保健机构、疾控机构内设诊疗点等）在接受上级部门院感专项督查、日常督导、飞行检查、专项核查等过程中，被发现存在院感风险隐患后的应急处置工作。

1.3处置原则

1.3.1立行立改：对督查组现场指出的即时性、可快速整改的隐患，第一时间落实整改措施，当场反馈整改结果，确保隐患即时清零。

1.3.2分级响应：根据隐患风险等级，对应启动院级、科级、专项组级响应，避免响应不足导致风险扩散或过度响应造成资源浪费。

1.3.3闭环管理：所有督查发现隐患均建立“问题清单-责任清单-整改清单-验证清单-回头看清单”五单管理机制，确保每一项隐患整改到位、验证有效、不反弹。

1.3.4溯源追责：对因制度缺失、责任落实不到位、人员履职不力导致的重大院感隐患，倒查责任主体，依规依纪追责问责，同时做到“整改一个问题、完善一套制度、堵塞一批漏洞”。

1.3.5信息公开：按照相关规定及时、准确上报隐患处置进展，对涉及患者安