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医保管理岗位廉洁风险谈话提纲

一、谈话背景与目的

本次廉洁风险谈话是落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗卫生人员廉洁从业九项准则》及医保系统党风廉政建设要求的常规性、预防性工作，核心是针对医保管理岗位全流程权责边界，梳理潜在风险点，明确纪律红线，压实岗位廉洁责任，从源头上防范医保基金流失、权力寻租等违纪违法问题发生。2023年全国医保系统共查处欺诈骗保相关责任人员1.4万名，其中医保系统内部人员占比8.7%，涉及岗位包括待遇审核、基金拨付、定点机构准入、稽核检查等核心管理岗，本次谈话将结合典型案例明确各环节管控要求，确保医保基金安全、管理人员履职安全。

二、医保管理岗位核心权责梳理

本次谈话覆盖所有医保管理相关岗位，各岗位核心权责清单如下，请对照自身岗位确认权责边界，严禁越权操作：

1.定点医药机构准入管理岗：负责定点医疗机构、定点零售药店的申请受理、材料审核、现场评估、公示谈判、协议签订等工作，拥有评估结果建议权、协议条款磋商权，准入结果直接关联机构医保服务资格，涉及后续每年数千万元至数亿元不等的基金结算额度。

2.医保待遇审核岗：负责门诊慢特病资格认定、异地就医备案审核、大病保险/医疗救助待遇核算、生育津贴/一次性医疗补助申领审核等工作，审核结果直接决定参保群众待遇享受标准，单笔待遇审核涉及金额从数百元到数十万元不等。

3.基金结算拨付岗：负责定点医药机构月度/季度