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2026年护理医保月度自查方案

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于加强护理类医疗服务项目医保管理的通知》要求，规范医疗机构护理医保服务行为，防范医保基金流失，保障参保人员合法权益，结合2026年属地医保经办机构最新监管要求，制定本护理医保月度自查方案。

一、自查组织架构与职责分工

成立护理医保月度自查工作组，由分管医保的院领导任组长，医保办主任、护理部主任任副组长，成员包括医保办核算专员2名、护理部质控专员2名、各临床科室/护理站点护士长，职责分工明确如下：

1.组长：统筹部署月度自查工作，审核自查报告，审批问题整改与问责方案，协调解决自查过程中的重大问题；

2.医保办：负责提取月度护理医保结算原始数据，组织开展抽样核查，建立问题管理台账，督促责任科室落实整改，按要求报送月度自查报告，整理存档全部自查资料，存档期限不低于5年；

3.护理部：负责牵头核查护理服务记录的真实性、合规性，组织护理人员开展医保政策与收费规范培训，跟进整改措施落地；

4.各科室/站点护士长：负责完成本科室当月护理项目的初步自查，配合工作组开展抽样复查，组织落实本科室问题整改，按时上报整改结果。

二、自查范围与周期安排

自查范围覆盖全院所有纳入医保支付的护理服务项目，具体包括：住院各类等级护理、专科护理、手术护理、康复护理、慢性伤口护理；门诊普通护理、门诊特殊慢性病护理、维持性血液透析护