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2026年护理文书客观真实书写行动计划

一、行动背景与现状基线

护理文书是病历档案的核心组成部分，是临床诊疗、护理决策、医患权益保障的法定依据，其客观真实性直接关系医疗质量安全与医患双方合法权益。根据2024-2025年我院护理质量控制中心12次专项抽查数据，全院18个临床科室共抽查运行病历、终末病历共3600份，护理文书客观真实书写不合格率为8.72%，其中主要问题包括：主观臆断替代客观描述占比41.2%，如记录“患者血压偏高”未标注具体测量数值，记录“患者疼痛好转”未记录疼痛评分；伪造提前书写占比16.8%，表现为未执行操作提前记录完成，夜间巡房记录提前至白班下班前完成；数据不一致占比18