静脉用药安全管理学习体会.docxVIP

静脉用药安全管理学习体会

本次参加省级医院静疗质控中心组织的《静脉用药安全管理规范化进阶培训班》学习后，结合我院静配中心、临床病区2021-2023年的静脉用药不良事件数据复盘，对静脉用药安全的全流程管理有了体系化的全新认知，现将学习体会结合临床实践总结如下。

一、对静脉用药安全风险的重新认知

国家药品不良反应监测中心2023年发布的《国家药品不良反应监测年度报告》显示，全年收到的药品不良反应/事件报告中，静脉给药途径占比为60.3%，远高于口服给药的32.7%，其中因用药错误导致的严重不良事件占比达23.7%，静脉用药安全已经成为医疗安全管理中风险最高、管控难度最大的核心环节之一。结合我院实际数据，2021年1月-2023年12月，我院通过院内不良事件上报系统共收集静脉用药相关不良事件117例，按发生环节分类：医嘱开具错误26例，占22.2%；前置审方疏漏15例，占12.8%；PIVAS配置错误21例，占17.9%；临床输注错误42例，占35.9%；用药后监测缺失13例，占11.2%。这组数据打破了我此前“静脉用药安全风险主要集中在配置环节”的错误认知，实际上超过六成的风险出现在医嘱开具和临床输注两个环节，全链条管控的缺失是静脉用药安全事件的核心诱因。过去我院的管理多为单点管控，只关注配药环节的核对，对医嘱合理性、输注规范性、用药后监测的要求较为宽松，这也是不良事件发生率居高不下