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城乡居民医疗登记委托书范本

委托人（参保申请人/近亲属/法定监护人）：

姓名：____________________

性别：□男□女

民族：____________________

居民身份证号码：________________________________________

联系电话：____________________

户籍地址：______省（自治区/直辖市）______市（州/盟）______县（市/区）______乡镇（街道）______村（社区）______组______号

经常居住地地址：______省（自治区/直辖市）______市（州/盟）______县（市/区）______乡镇（街道）______村（社区）______组______号

与参保申请人关系：□本人□配偶□父母□子女□祖父母□外祖父母□孙子女□外孙子女□其他近亲属□法定监护人□村（居）委会指定代办人□其他（需说明：____________________）

受托人（被委托人）：

姓名：____________________

性别：□男□女

民族：____________________

居民身份证号码：________________________________________

联系电话：____________________

工作单位/所属村（居）委会：__