特病委托书(范本).docxVIP

特病委托书(范本)

委托人（参保人员本人）：

姓名：____________________性别：□男□女民族：____________

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

社保卡/医保电子凭证编号：________________________

联系电话：________________________电子邮箱：________________________

户籍地详细住址：______省______市______区/县______街道/乡镇______社区/村______组______号

现居住地址：______省______市______区/县______街道/乡镇______社区/村______组______号

参保地：______省______市______区/县参保类型：□职工医保□居民医保□新农合

已确诊特病名称：

1.____________________确诊医院：____________________确诊时间：______年______月

2.____________________确诊医院：____________________确诊时间：______年______月

3.____________________确诊医院：____________________确诊时间：______年______月

特病备案