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2026年全院延续性护理服务行动计划

一、工作目标

以《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《延续性护理服务规范》为指导，锚定“以患者为中心”的服务核心，针对慢性病患者、术后康复患者、老年失能/半失能患者、孕产妇四类重点人群，构建“院内-社区-家庭”无缝衔接的延续性护理服务体系，2026年全年实现以下量化目标：

1.全院重点出院患者延续性护理覆盖率≥92%，其中慢性病患者、术后康复患者覆盖率≥95%，老年高危患者覆盖率达到100%；

2.延续性护理服务患者满意度≥93%，非计划再次住院率较2025年下降≥3%，患者居家自我护理知识掌握率提升至≥85%；

3.完成社区护理人员延续性护理专项培训≥120人次，培养认证专科延续性护理师≥25人，搭建覆盖辖区8个社区卫生服务中心、32个行政村卫生室的延续性护理协作网络；

4.开展延续性护理健康宣教活动≥48场次，覆盖居家患者及照护者≥2000人次，完成延续性护理个案管理≥1800例，随访依从率≥88%。

二、服务覆盖范围与重点服务人群

（一）覆盖范围

全院所有临床科室出院患者中符合延续性护理指征的人群，依托我院医联体协作体系，覆盖本市主城区及下辖3个涉农区县的辖区常住居民，打通院内护理、社区护理、家庭护理的服务链路。

（二）重点服务人群

1.慢性疾病患者：包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、