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特病单议和不能通过的情形实施细则总结2026

判断能不能走特病单议，核心标准：这例病人是否不适合按病组／病种的均值支付。落到各地细则，各地会拆成若干类情形分别设门槛。

一、国家层面：五类情形+两个比例

框架来自两份文件：

①《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）第五章特例单议，第十九至二十四条；

②《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）第六章。

比例放宽≠管理放松。3.0版明确：指标要聚焦长期住院、高额费用、复杂危重、新技术应用等情形，用在真正需要支付保障的特殊病例上。

二、各地细则横向对照（附文件与文号）

01北京｜京医保发〔2025〕16号

最细，也是唯一“双向管”的——不只管花超了，还管花太少了。

高值5类：≥3倍；天数≥2倍且费用≥2倍；转科/MDT且费用≥2倍；ICU天数≥60%且费用≥2倍；价格调整等客观原因≥2.5倍。

低值3类：总费用≤支付标准1/3；短期死亡、非医嘱离院、第三方赠药致不足1/2；未发生核心治疗费用。

比例：国家医学中心等4%、三级3%、其他2%；低值病例不限数量、应报尽报。

02河北｜冀医保规〔2024〕5号

最简、最透明——5倍一把尺子，全省线上“双盲”审核。

5类情形：住院天数≥5倍；住院总费用≥5倍（统筹区可适当降低倍数）；ICU天数≥60%；转科/MD