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医疗设备报废申请表

申报科室：____________________科室联系人：____________________联系电话：____________________

资产编号（固定资产系统唯一编码）：____________________设备类别：□大型医用设备□影像类□生命支持类□检验类□手术麻醉类□康复类□基础护理类□其他

设备通用名称：____________________型号规格：____________________生产厂家：____________________

医疗器械注册证编号：____________________出厂编号：____________________

购置日期：______年______月______日投入使用日期：______年______月______日

购置原值（元，精确到分）：__________预计净残值率：______%预计净残值（元）：__________

预计使用年限（年）：__________已使用时长（年/月）：__________累计折旧额（元，精确到分）：__________

账面净值（元，精确到分）：__________累计运行时长（小时）：__________

设备当前状态：□在用□闲置（闲置时长______个月）□故障待修（故障时长______天）□封存（封存